Kardiologisk ekspertise er af afgørende betydning for hjerteteamet, når de skal beslutte, hvilken behandling der bedst egner sig for patienten.

Præcis identificering og henvisning af patienter med behov for behandling for svær aortastenose er essentiel. Det skal tilsikre, at hjerteteamet kan udarbejde den bedst mulige behandlingsplan for patienten, inden prognosen forværres. Læs videre, for at få flere aktuelle oplysninger i henhold til ESC/EACTS’ retningslinjer fra 2017 (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery): Retningslinjer for behandling af hjerteklapsygdom.1

Definition af svær aortastenose

ESC/EACTS’ retningslinjer fra 2017 giver en opdateret definition af svær aortastenose, der nu inddeles i svær aortastenose med lav og høj gradient. Retningslinjerne anbefaler at bruge en trinvis og integreret tilgang (som vist herunder) i forbindelse med den kliniske diagnosticering af svær aortastenose. Den omfatter måling af transvalvulær hastighed/gradient, klapareal, klapmorfologi, gennemstrømningshastighed, venstre ventrikels morfologi og funktion, blodtryk og symptomer.1,2 Det er nødvendigt at bruge denne trinvise tilgang for at sikre, at så mange patienter som muligt med en mere kompleks manifestation af aortastenose (f.eks. svær aortastenose med lav gradient) identificeres. 1,2

Assessment of Aortic Stenosis Infographic

 

Vurdering af graden af aortastenose

Doppler-ekkokardiografi er at foretrække til vurderingen af graden af aortastenose.1

Ekkokardiografi kan:

  • Bekræfte stenose
  • Indikere graden af forkalkning af hjerteklapperne, venstre ventrikels funktion og vægtykkelse
  • Påvise eventuelle tilknyttede hjerteklapsygdomme og aortapatologier

Faktorer, der skal overvejes i forbindelse med ekkokardiografi, er:

  • klapareal
  • flow-hastighed
  • middelværdi for trykgradient
  • ventrikulær funktion
  • ventrikulær størrelse og vægtykkelse
  • grad af forkalkning af hjerteklapperne
  • blodtryk og funktionsevne

Patienter med hypertension bør udredes igen, når de igen er normotensive1

Hvornår er aortaklapudskiftning (AVR) en egnet løsning?

Intervention is indicated in:1
  • Symptomatic patients with severe, high-gradient aortic stenosis (mean gradient ≥40 mmHg or peak velocity ≥4.0 m/s).
  • Symptomatic patients with severe low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with reduced ejection fraction and evidence of flow (contractile) reserve excluding pseudosevere aortic stenosis (see previous figure on ‘Assessment of aortic stenosis (AS) severity’).
Intervention should be considered in:1
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with normal ejection fraction after careful confirmation of severe aortic stenosis
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient aortic stenosis and reduced ejection fraction without flow (contractile) reserve, particularly when computed tomography (CT) calcium scoring confirms severe aortic stenosis.

Hvad med asymptomatiske patienter?

  • Hovedparten af asymptomatiske patienter bør holdes under observation og evalueres med jævne mellemrum. I særlige tilfælde kan det være en god idé at henvise patienter til hjerteteamet med henblik på behandling af aortastenose.1
  • For patienter med LVEF <50 pct. bør behandling overvejes.
  • For fysisk aktive patienter med LVEF >50 pct. anbefales en arbejdstest for at afgøre, om deres resultater afviger fra normen. Det kan for eksempel være, at de har symptomer relateret til aortastenose eller et fald i blodtrykket til under baseline.
  • Asymptomatiske patienter, som ikke er egnede til arbejdstest, bør i visse tilfælde henvises til hjerteteamet. Dette gælder for eksempel patienter med lav operationsrisiko og følgende risikofaktorer:
    • Maks. blodgennemstrømningshastighed >5,5 m/s
    • svær forkalkning af klapperne med progression af maks. blodgennemstrømningshastighed ≥0,3 m/s årligt
    • markant forhøjede niveauer af neurohormoner (> tre gange det alders- og kønskorrigerede normalområde) uden anden forklaring
    • svær pulmonal hypertension (systolisk pulmonalt arterietryk >60 mmHg).

Der bør ikke foretages indgreb på patienter med svære komorbiditeter, hvis det er usandsynligt, at det vil forbedre livskvaliteten eller overlevelsesraten.1

Vurdering af operationsrisici – hvordan sikres den optimale behandling?

Vurdering af operationsrisici er en vigtig faktor, når hjerteteamet skal udarbejde patientens behandlingsplan.

Værktøjer som EuroSCORE I, EUROSCORE II og STS-score (Society of Thoracic Surgeons) kan anvendes til at skelne mellem patienter, der egner sig til transkateter-aortaklapimplantation (TAVI) eller kirurgisk aortaklapudskiftning (sAVR), men begge har i praksis store begrænsninger. Disse begrænsninger er blandt andet, men ikke alene, at de ikke tager hensyn til sygdommens sværhedsgrad i tilstrækkeligt omfang, og at de udelader vigtige risikofaktorer såsom svækkelse, porcelænsaorta og strålebehandling af thorax.1

EuroSCORE II er bedre til at forudsige 30-dages mortalitet og kan (sammen med STS-scoren) skelne mere præcist mellem høj- og lavrisikopatienter end EuroSCORE I, men ESC/EACTS’ retningslinjer fra 2017 refererer stadig til brugen af EuroSCORE I, da den har været brugt i mange tidligere TAVI-studier/registre.1

Andre vigtige overvejelser ved vurdering af en patients operationsrisiko og den bedst mulige behandling:1

Forventet levetid
Forventet livskvalitet
Alder
Svaghed
Mobilitet
Nyrefunktion
Porcelænsaorta
Brystrøntgen
Vaskulære og hjerteanatomiske karakteristika
Patientpræference
Tidligere hjerteoperation

Svækkelse er et vigtigt parameter ved vurdering af operationsrisikoen

Svækkelse er forbundet med øget morbiditet og mortalitet efter sAVR og TAVI. Alder alene medfører ikke svækkelse, hvilket indebærer, at en omhyggelig udredning er nødvendig. For at hjælpe hjerteteamet med at træffe det bedste valg mht. indgreb, bør denne udredning være baseret på en kombination af forskellige objektive skøn. Der findes flere værktøjer (f.eks. “Essential Frailty Toolset”), som kan give objektive skøn af svækkelsesgraden. De bør anvendes frem for subjektive skøn af svækkelse som f.eks. “øjeæble-testen”.1

Vejen til den optimale intervention

På grund af den dårlige prognose for ubehandlet svær aortastenose bør AVR overvejes, og tidlig behandling anbefales stærkt.1 Ifølge ESC/EACTS’ retningslinjer fra 2017 anbefales TAVI i øjeblikket til patienter, som hjerteteamet ikke anser for at være egnede til operation på grund af svære komorbiditeter. Hjerteteamet udvælger patienter med øget operationsrisiko (STS ≥4 pct.) til enten TAVI eller sAVR efter en vurdering af forskellige kliniske, anatomiske og tekniske aspekter, som beskrevet nedenfor.

Det skal bemærkes, at ESC/EACTS’ opdaterede retningslinjer nu anbefaler, at TAVI bør foretrækkes frem for sAVR til ældre patienter (alder ≥75 år) med øget operationsrisiko, især hvis der kan opnås transfemoral adgang. sAVR anbefales fortsat til patienter med lav operationsrisiko (STS <4 pct).

Vis infografik