Din ekspertise som kardiolog har en svært viktig rolle i å hjelpe hjerteteamet og gjøre de riktige behandlingsvalgene for pasientene dine

Nøyaktig identifisering og henvisning av pasienter som trenger behandling for alvorlig aortastenose, er avgjørende for å sikre at hjerteteamet kan lage den beste behandlingsplanen for pasienten din før prognosen forverres. Les videre for ytterligere, oppdatert informasjon i lys av retningslinjene fra 2017 ESC/EACTS (European Society of Cardiology / European Association for Cardio-Thoracic Surgery) for håndtering av valvulær hjertesykdom.1

Definisjon av alvorlig aortastenose

2017 ESC/EACTS-retningslinjene gir en oppdatert definisjon av alvorlig aortastenose, som nå er inndelt i lavgradient og høygradient, alvorlig aortastenose. Retningslinjene anbefaler at det brukes en trinnvis og integrert metode (som vist nedenfor) for den kliniske diagnostiseringen av alvorlig aortastenose. Det omfatter måling av transvalvulær hastighet/gradient, klaffareal, klaffmorfologi, strømningshastighet, venstre ventrikulær morfologi og funksjon, blodtrykk og symptomer.1,2 Bruk av denne trinnvise metoden er nødvendig for å sikre at pasienter med en mer kompleks manifestasjon av aortastenose (f.eks. lavgradient, alvorlig aortastenose) har høyest mulig sannsynlighet for å bli identifisert.1,2

Infografikk Assessment of Aortic Stenosis

Vurdere alvorlighetsgraden av aortastenose

Doppler-ekkokardiografi er den foretrukne metoden for vurdering av alvorlighetsgraden av aortastenose.1

Ekkokardiografi kan:

  • Bekrefte stenose
  • Angi graden av klaffkalsifikasjon, venstre ventrikkelfunksjon og veggtykkelse
  • Påvise tilstedeværelsen av andre, tilknyttede klaffesykdommer og aortapatologier

Følgende er faktorer å ta i betraktning under ekkokardiologi:

  • Klaffareal
  • Strømningshastighet
  • Gjennomsnittlig trykkgradient
  • Ventrikkelfunksjon
  • Ventrikkelstørrelse og veggtykkelse
  • Graden av klaffkalsifikasjon
  • Blodtrykk og funksjonell status

Hypertensive pasienter bør vurderes på nytt når de er normotensive1

Når er aortaklaffutskiftning (AVR) hensiktsmessig?

Intervention is indicated in:1
  • Symptomatic patients with severe, high-gradient aortic stenosis (mean gradient ≥40 mmHg or peak velocity ≥4.0 m/s).
  • Symptomatic patients with severe low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with reduced ejection fraction and evidence of flow (contractile) reserve excluding pseudosevere aortic stenosis (see previous figure on ‘Assessment of aortic stenosis (AS) severity’).
Intervention should be considered in:1
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with normal ejection fraction after careful confirmation of severe aortic stenosis
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient aortic stenosis and reduced ejection fraction without flow (contractile) reserve, particularly when computed tomography (CT) calcium scoring confirms severe aortic stenosis.

Hva med asymptomatiske pasienter?

  • De fleste asymptomatiske pasienter bør settes på vent under overvåkning og regelmessig vurderes på nytt. I spesielle tilfeller kan enkelte pasienter imidlertid henvises til hjerteteamet for behandling av aortastenosen.1
  • Pasienter med LVEF < 50 % kan vurderes for behandling.
  • For pasienter med LVEF > 50 % som forblir fysisk aktive, anbefales det et arbeids-EKG for å identifisere de som har unormale resultater, f.eks. tilstedeværelse av symptomer forbundet med aortastenose, eller en reduksjon i blodtrykket til under basislinjen.
  • For asymptomatiske pasienter som er uegnet for arbeids-EKG, finnes det spesialtilfeller der det anbefales henvisning til hjerteteamet. Det omfatter pasienter med lav kirurgisk risiko og følgende risikofaktorer:
    • makshastighet > 5,5 m/s
    • alvorlig klaffkalsifikasjon med progresjon med makshastighet på ≥ 0,3 m/s per år
    • markant økning i nevrohormoner (> tre ganger alders- og kjønnskorrigert normalområde) uten annen forklaring
    • alvorlig pulmonal hypertensjon (systolisk pulmonalt arterietrykk > 60 mmHg).

Det skal ikke utføres inngrep hos pasienter med alvorlige samtidige sykdommer når det er usannsynlig at det vil forbedre livskvaliteten eller øke den forventede levealderen.1

Vurdering av kirurgisk risiko – din rolle i å sikre optimal behandling

Vurdering av kirurgisk risiko er en viktig faktor i hjerteteamets utvikling av en pasients behandlingsplan.

Verktøy som EuroSCORE I-, EuroSCORE II– og Society of Thoracic Surgeons (STS)-scoren kan brukes til å skille mellom pasienter egnet for transkateter-aortaklaffimplantasjon (TAVI) og pasienter egnet for kirurgisk aortaklaffutskiftning (sAVR), men alle har store begrensninger i praktisk bruk. Disse begrensningene omfatter, men er ikke begrenset til en utilstrekkelig vurdering av sykdommens alvorlighetsgrad og utelukkelse av viktige risikofaktorer, inkludert skrøpelighet, «porselensaorta» og brystbestråling.1

Selv om EuroSCORE II bedre forutsier 30-dagersdødelighet og (sammen med STS-scoren) mer nøyaktig kan skille mellom høy- og lavrisikopasienter enn EuroSCORE I, anbefaler 2017 ESC/EACTS-retningslinjene bruk av EuroSCORE I, siden den har vært brukt i mange TAVI-studier/-registre.1

Andre viktige pasienthensyn ved vurdering av en pasients kirurgiske risiko og optimale behandlingsmodalitet omfatter:1

Forventet levealder
Forventet livskvalitet
Alder
Skrøpelighet
Mobilitet
Nyrefunksjon
Porselensaorta
Bryststråling
Vaskulære og hjerteanatomiske funksjoner
Pasientpreferanse
Tidligere hjerteoperasjon

Skrøpelighet er en viktig parameter ved vurdering av kirurgisk risiko

Skrøpelighet er forbundet med økt sykelighet og dødelighet etter sAVR og TAVI. Alder alene avgjør ikke skrøpelighet, noe som betyr at omhyggelig vurdering er viktig. Som hjelp for hjerteteamet til å gjøre det beste inngrepsvalget bør denne vurderingen støtte seg til en kombinasjon av ulike objektive estimater. En rekke verktøy (f.eks. Essential Frailty Toolset) kan gi objektive estimater av skrøpelighet. og bør brukes fremfor en subjektiv vurdering av skrøpelighet, f.eks. «øyeepletesten».1

Veiledning i det beste inngrepet

På grunn av den dårlige prognosen ved ubehandlet, alvorlig aortastenose bør pasienter vurderes for AVR, og tidlig behandling anbefales sterkt.1 Ifølge 2017 ESC/EACTS-retningslinjene anbefales for øyeblikket TAVI hos pasienter som hjerteteamet vurderer som uegnet for operasjon, basert på tilstedeværelsen av alvorlige samtidige sykdommer. Hos pasienter med økt kirurgisk risiko (STS ≥ 4 %) utgjør ulike kliniske, anatomiske og tekniske aspekter evidensgrunnlaget for hjerteteamets valg mellom bruk av TAVI og sAVR. Disse er oppsummert nedenfor.

Merk at de oppdaterte ESC/EACTS-retningslinjene anbefaler bruk av TAVI fremfor sAVR hos eldre pasienter (≥ 75 år) ved økt kirurgisk risiko, spesielt hvis transfemoral tilgang er mulig. For pasienter med lav kirurgisk risiko (STS < 4 %) forblir sAVR det anbefalte behandlingsalternativet.

 

View full infographic