Kardiologina olet ratkaisevassa asemassa tukemassa sydäntiimiä tekemään oikeita hoitoratkaisuja potilaillesi

Vaikeaan aorttastenoosiin hoitoa tarvitsevien potilaiden tarkka tunnistaminen ja ohjaaminen eteenpäin on tärkeää sen takaamiseksi, että sydäntiimi voi muodostaa parhaan hoitosuunnitelman potilaallesi ennen kuin potilaan ennuste heikkenee. Lue lisää ajantasaisia tietoja: 2017 ESC/EACTS (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery) Guidelines on the management of valvular heart disease.1

Vaikean aorttastenoosin määrittäminen

2017 ESC/EACTS -suositukset antavat ajantasaisen aorttastenoosin määritelmän, joka on nyt luokiteltu matala-asteiseksi tai korkea-asteiseksi vaikeaksi aorttastenoosiksi. Suosituksissa suositellaan käyttämään asteittaista ja kokonaisvaltaista lähestymistapaa (kuten alla näytetään) aorttastenoosin kliinisessä diagnosoinnissa, johon sisältyy transvalvulaarisen nopeuden/kulman, läpän alueen, läpän muodon, virtausnopeuden, vasemman kammion muodon ja toiminnan, verenpaineen ja oireiden mittaus.1,2 Tämän asteittaisen lähestymistavan käyttö on välttämätöntä, jotta taataan niiden potilaiden tunnistaminen, joilla aorttastenoosi ei ilmene selkeästi (esimerkiksi matala-asteinen vaikea aorttastenoosi).1,2

Assessment of Aortic Stenosis -infografiikka

 

Aorttastenoosin vakavuuden määrittäminen

Doppler-ekokardiografiaa suositellaan aorttastenoosin vakavuuden määrittämisessä.1

Ekokardiografia voi:

  • vahvistaa stenoosin
  • osoittaa läpän kalkkeuma-asteen, vasemman kammion toiminnan ja seinän paksuuden
  • tunnistaa muut tähän liittyvät läppäsairaudet tai aorttapatologiat

Ekokardiografian aikana on otettava huomioon seuraavat tekijät:

  • läpän alue
  • virtausnopeus
  • keskimääräinen paineen gradientti
  • kammion toiminta
  • kammion koko ja seinän paksuus
  • läpän kalkkeuma-aste
  • verenpaine ja toiminnallisuuden tila

yliherkät potilaat tulee tutkia uudelleen normaalipaineisina1

Milloin aorttaläpän vaihtaminen (AVR) tulee suorittaa?

Intervention is indicated in:1
  • Symptomatic patients with severe, high-gradient aortic stenosis (mean gradient ≥40 mmHg or peak velocity ≥4.0 m/s).
  • Symptomatic patients with severe low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with reduced ejection fraction and evidence of flow (contractile) reserve excluding pseudosevere aortic stenosis (see previous figure on ‘Assessment of aortic stenosis (AS) severity’).
Intervention should be considered in:1
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with normal ejection fraction after careful confirmation of severe aortic stenosis
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient aortic stenosis and reduced ejection fraction without flow (contractile) reserve, particularly when computed tomography (CT) calcium scoring confirms severe aortic stenosis.

Entä oireettomat potilaat?

  • Suurin osa oireettomista potilaista tulee asettaa seurantaan ja heidän tilansa uudelleenarvioida määräajoin. Erityistapauksissa voidaan jotkut potilaat  kuitenkin ohjata sydäntiimille aorttastenoosin hoitoa varten.1
  • Potilaita, joiden LVEF on <50 %, voidaan harkita hoitoon.
  • Potilaille, joiden LVEF on >50 % ja jotka pysyvät fyysisesti aktiivisina, suositellaan rasituskoetta niiden potilaiden tunnistamiseksi, joiden tulokset ovat epätavallisia, kuten aorttastenoosiin liittyvien oireiden ilmeneminen tai verenpaineen lasku perustason alapuolelle.
  • Rasituskokeeseen soveltumattomien oireettomien potilaiden joukossa on erityistapauksia, joiden tapauksessa suositellaan ohjausta sydäntiimille. Tähän sisältyvät ne potilaat, joilla on suuri leikkausriski seuraavien tekijöiden osalta:
    • huippunopeus >5,5 m/s
    • vaikea läpän kalkkeutuminen, jonka huippunopeus kehittyy vuodessa ≥0,3 m/s
    • huomattavasti koholla olevat neurohormonit (kolme kertaa yli normaalin ikä- ja sukupuolijakauman) ilman muuta selitystä
    • vaikea pulmonaalihypertensio (systolinen keuhkovaltimopaine >60 mmHg).

Toimenpidettä ei tule suorittaa potilaille, joilla on vaikeita lisäsairauksia, jos hoidolla ei todennäköisesti paranneta elämänlaatua tai selviytymistä.1

Leikkausriskin arviointi – sinun roolisiosuutesi optimalisen hoidon varmistamisessa

Leikkausriskien arviointi on tärkeä huomionarvoinen seikka, kun sydäntiimi kehittää potilaan hoitosuunnitelmaa.

Pisteytystyökaluja, kuten EuroSCORE I, EuroSCORE II ja Society of Thoracic Surgeons (STS) -pistemäärä, voidaan käyttää tekemään ero transkatetraaliseen aorttaläpän implantaatioon (TAVI) sopivien potilaiden ja aorttaläpän kirurgiseen vaihtoon (sAVR) sopivien potilaiden välille, mutta näillä työkaluilla  on suuria käytännön rajoituksia. Näihin rajoituksiin kuuluvat muun muassa sairauden vaikeuden riittämätön huomioonottaminen ja suurten riskitekijöiden, kuten heikkouden, posliiniaortan ja rinnan säteilyn, poissulkeminen.1

Vaikka EuroSCORE II ennustaa 30 päivän kuolleisuuden paremmin ja voi (yhdessä STS-pistemäärän kanssa) tarkemmin tehdä eron suuren ja pienen riskin potilaiden välille verrattuna EuroSCORE I:een, 2017 ESC/EACTS -suosituksissa silti viitataan EuroSCORE I:n käyttöön, sillä sitä on käytetty useissa aikaisemmissa TAVI-tutkimuksissa/rekistereissä.1

Muihin tärkeisiin potilaita koskeviin huomionarvoisiin seikkoihin potilaan leikkausriskiä ja optimaalista hoitosuunnitelmaa määritettäessä sisältyvät seuraavat:1

Elinajanodote
Odotettu elämänlaatu
Ikä
Hauraus
Liikkuvuus
Munuaistoiminta
Posliiniaortta
Rintakehän sädehoito
Verisuoniston ja sydämen anatomiset ominaisuudet
Potilaan mieltymys
Aiempi sydänleikkaus

Frailty is an important parameter in assessing surgical risk

Frailty is associated with increased morbidity and mortality after sAVR and TAVI. Age alone does not determine frailty, meaning careful assessment is important. To help ensure that the Heart Team makes the best choice of intervention, this assessment should rely on a combination of different objective estimates. Several tools (e.g. the Essential Frailty Toolset) can provide objective estimates of frailty and should be used in preference to a subjective assessment of frailty such as the ‘eyeball’ test’.1

Parhaan toimenpiteen valinta

Hoitamattoman vaikean aorttastenoosin vähäisen diagnosoinnin takia potilaille on harkittava AVR-toimenpidettä, ja aikaista hoitoa suositellaan vahvasti.1 2017 ESC/EACTS -suositusten mukaan TAVIa suositellaan tällä hetkellä potilaille, jotka sydäntiimi näkee vaikeiden lisäsairauksien olemassaolon perusteella leikkaukseen soveltumattomiksi. Erilaiset kliiniset, anatomiset ja tekniset näkökulmat muodostavat kohonneen leikkausriskin potilaiden (STS ≥4 %) osalta todistepohjan sydäntiimin päätökselle TAVIn ja sAVR:n käytön välillä, ja nämä näkökohdat on tiivistetty alla.

Huomaa, että ajantasaistetuissa ESC/EACTS -suosituksissa suositellaan TAVIa sAVR:n sijasta iäkkäille (≥75-vuotiaille) potilaille kohonneen leikkausriskin takia, varsinkin jos transfemoraalinen reitti on mahdollinen. Potilaille, joiden leikkausriski on pieni (ST <4 %), sAVR on suositeltu hoitovaihtoehto

 

View full infographic