Ihre Expertise als Kardiologe ist unverzichtbar für das Herz-Team, um für Ihren Patienten die richtige Therapieentscheidung zu treffen

Die korrekte Diagnose und Überweisung von Patienten, die an einer behandlungsbedürftigen schweren Aortenklappenstenose leiden, ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass das Herz-Team den bestmöglichen Behandlungsplan für Ihren Patienten aufstellen kann, bevor sich dessen Prognose verschlechtert. Im Folgenden erhalten Sie weitere aktuelle Informationen basierend auf den 2017 aktualisierten Leitlinien der ESC/EACTS (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery) zum Management von Herzklappenerkrankungen 1

Definition der schweren Aortenklappenstenose

Die ESC/EACTS-Leitlinien 2017 bieten eine aktualisierte Definition der schweren Aortenklappenstenose, die nun in schwere Low-Gradient- und schwere High-Gradient-Aortenklappenstenose eingeteilt wird. Die Leitlinien empfehlen einen stufenweisen und ganzheitlichen Ansatz (wie nachfolgend dargestellt) für die klinische Diagnose der schweren Aortenklappenstenose. Dieser umfasst die Bestimmung der transvalvulären Flussgeschwindigkeit/des Gradienten, der Klappenöffnungsfläche, der Morphologie der Herzklappe, der Flussrate, der Morphologie und Funktion des linken Ventrikels, des Blutdrucks und der Symptome.1,2 Dieser schrittweise Ansatz ist wichtig, um sicherzustellen, dass auch Patienten mit einer komplexeren Form der Aortenklappenstenose (z. B. schwere Low-Gradient-Aortenklappenstenose) richtig diagnostiziert werden.1,2

Infografik zur Beurteilung der Aortenklappenstenose

Beurteilung des Schweregrads der Aortenklappenstenose

Die Doppler-Echokardiographie ist die bevorzugte Methode zur Beurteilung des Schweregrads der Aortenklappenstenose. 1

Die Echokardiographie kann:

  • Die Stenose bestätigen
  • Den Grad der Klappenverkalkung, die linksventrikuläre Funktion und die Wandstärke aufzeigen
  • Das Vorhandensein anderer assoziierter. Klappenerkrankungen oder Aortenpathologien nachweisen

Faktoren, die bei einer Echokardiographie zu berücksichtigen sind:

  • Klappenöffnungsfläche
  • Flussrate
  • Mittlerer Druckgradient
  • Ventrikelfunktion
  • Ventrikelgröße und Wandstärke
  • Grad der Klappenverkalkung
  • Blutdruck und Funktionsstatus

Patienten mit Hypertonie sollten erneut beurteilt werden, wenn ihr Blutdruck normale Werte erreicht hat1

Wann ist ein Aortenklappenersatz (AKE) angezeigt?

Wie gehen wir bei asymptomatischen Patienten vor?

  • Für die Mehrheit der asymptomatischen Patienten gilt die Devise „Beobachten und Abwarten“; sie sollten jedoch unbedingt regelmäßig untersucht werden. In besonderen Fällen können solche Patienten aber auch zur Behandlung ihrer Aortenklappenstenose ans Herz-Team überwiesen werden.1
  • Bei Patienten mit einer LVEF < 50 % ist evtl. eine Behandlung angezeigt.
  • Bei körperlich aktiven Patienten mit einer LVEF > 50 % wird ein Belastungstest empfohlen, um Auffälligkeiten zu erkennen. Z.B. das Auftreten von Symptomen, die mit einer Aortenklappenstenose assoziiert sind, oder ein Blutdruckabfall unter den Ausgangswert.
  • Bei asymptomatischen Patienten, die sich nicht für einen Belastungstest eignen, wird in bestimmten Fällen eine Überweisung ans Herz-Team empfohlen. Dazu zählen Patienten mit niedrigem Operationsrisiko und den folgenden Risikofaktoren:
    • Maximale Flussgeschwindigkeit > 5,5 m/s
    • Schwere Klappenverkalkung und jährlicher Anstieg der transvalvulären Spitzengeschwindigkeit um ≥ 0,3 m/s
    • Deutlich erhöhte Neurohormone (> dreifach über dem alters- und geschlechtskorrigierten Normbereich) ohne andere Erklärung
    • Schwere pulmonale Hypertonie (systolischer pulmonalarterieller Druck > 60 mmHg).

Bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen sollte die Intervention nicht durchgeführt werden, wenn davon keine Verbesserung der Lebensqualität oder des Überlebens zu erwarten ist.1

Beurteilung des Operationsrisikos – Ihre Rolle bei der Gewährleistung der bestmöglichen Behandlung

Die Beurteilung des Operationsrisikos ist ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung des Behandlungsplans durch das Herz-Team.

Hilfsmittel wie der EuroSCORE I, EUROSCORE II und Risiko-Score der Society of Thoracic Surgeons (STS) können verwendet werden, um zu entscheiden, ob für den betreffenden Patienten eher eine Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) oder ein chirurgischer Aortenklappenersatz (Surgical Aortic Valve Replacement, kurz: sAVR) geeignet ist. Die genannten Scoring-Modelle unterliegen im praktischen Einsatz allerdings wesentlichen Einschränkungen. Zu diesen Einschränkungen zählen unter anderem eine unzureichende Berücksichtigung der Krankheitsschwere und der fehlende Einschluss wichtiger Risikofaktoren wie bspw. Gebrechlichkeit, Porzellanaorta und vorausgegangene.1

Obwohl der EuroSCORE II die 30-Tage-Mortalität besser vorhersagt und (zusammen mit dem STS-Score) präziser zwischen Hoch- und Niedrigrisikopatienten unterscheidet als der EuroSCORE I, geben die ESC/EACTS-Leitlinien aus dem Jahre 2017 immer noch den EuroSCORE I zum Vergleich wieder, da er in vielen früheren TAVI-Studien/Registern genutzt wurde.1

Weitere wichtige patientenbezogene Faktoren bei der Beurteilung des Operationsrisikos und der optimalen Behandlung sind unter anderem:1

Lebenserwartung
Erwartete Lebensqualität
Alter
Gebrechlichkeit
Mobilität
Nierenfunktion
Porzellanaorta
Brustbestrahlung
Merkmale der Gefäß- und Herzanatomie
Patientenpräferenz
Frühere Herzoperationen

Die Gebrechlichkeit ist ein wichtiger Parameter bei der Beurteilung des Operationsrisikos

Gebrechlichkeit ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität nach sAVR und TAVI verbunden. Sie hängt nicht allein vom Alter ab; eine sorgfältige Beurteilung ist daher wichtig. Um sicherzustellen, dass das Herz-Team die beste Wahl für die Intervention trifft, sollte sich diese Beurteilung unbedingt auf eine Kombination verschiedener objektiver Schätzungen stützen. Es gibt diverse Modelle (z. B. das „Essential Frailty Toolset“), die eine objektive Schätzung der Gebrechlichkeit ermöglichen und gegenüber subjektiven Methoden wie z. B. dem „Augenscheintest“ zu bevorzugen sind.1

Die Auswahl der bestmöglichen Behandlungsmethode

Wegen der schlechten Prognose einer unbehandelten schweren Aortenklappenstenose sollte bei den betroffenen Patienten unbedingt ein Aortenklappenersatz in Betracht gezogen werden, und zwar am besten möglichst frühzeitig.1 Gemäß den aktuellen Leitlinien wird eine TAVI derzeit bei Patienten empfohlen, die nach Einschätzung durch das Herz-Team aufgrund schwerer Begleiterkrankungen für eine Operation nicht geeignet sind. Bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko (STS ≥ 4 %) sollte das Herz-Team die Entscheidung zwischen TAVI und sAVR auf Basis diverser klinischer, anatomischer und technischer Aspekte treffen, die nachfolgend im Überblick dargestellt sind.

Erwähnenswert ist, dass die aktualisierten Leitlinien der ESC/EACTS jetzt empfehlen, bei älteren Patienten (≥ 75 Jahre) mit einem erhöhten Operationsrisiko der TAVI den Vorzug gegenüber dem sAVR zu geben, vor allem, wenn ein transfemoraler Zugang möglich ist. Bei Patienten mit einem niedrigen Operationsrisiko (STS < 4 %) ist der sAVR nach wie vor die empfohlene Behandlungsoption.

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