Leitlinien in der klinischen Praxis

EU-Flagge-ESC-Leitlinie

Behandlungsleitlinien (2017) der ESC/EACTS1

Eine frühzeitige Intervention wird nachdrücklich empfohlen:

Siehe die Empfehlungen der Leitlinien (2017) der ESC/EACTS zum Management der schweren Aortenklappenstenose (sAS).

Management der schweren symptomatischen Aortenklappenstenose

TAVI Management of severe AS diagram
Weitere Informationen zum Management von Herzklappenerkrankungen finden Sie auf der Homepage der ESC .

Therapieentscheidung auf Basis des EuroSCORE II

Die Entscheidung, mit welcher Intervention eine schwere Aortenklappenstenose (sAS) zu behandeln ist, sollte gemäß den Leitlinien der ESC/EACTS in erster Linie auf Basis des EuroSCORE II getroffen werden. Dabei spielen folgende Faktoren eine Rolle:1,3,4

sAS-Intervention-Komorbiditäten-Infografik
Intervention-Komorbiditäten

Gebrechlichkeit als Risikofaktor

Gebrechlichkeit ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität nach sAVR und TAVI verbunden; deshalb ist eine sorgfältige Beurteilung wichtig. Es gibt diverse Instrumente (z. B. das „Essential Frailty Toolset“), die eine objektive Einschätzung der Gebrechlichkeit ermöglichen.1,5

Bestimmung der Gebrechlichkeit 4, 6
Essential Frailty Toolset (EFT) 4, 6
Parameter
Punkte
Muskelschwäche an den unteren Extremitäten
5 x von einem Stuhl aufstehen

<15 Sekunden

0

>15 Sekunden

1

nicht möglich

2
Bestimmung der Gebrechlichkeit 4, 6
Muskelschwäche an den unteren Extremitäten
Essential Frailty Toolset (EFT) 4, 6
5 x von einem Stuhl aufstehen
Parameter
Punkte

<15 Sekunden

0

>15 Sekunden

1

nicht möglich

2
Bestimmung
der Gebrech-
lichkeit4, 6
Essential Frailty Toolset (EFT)4,6
Parameter
Punkte
Muskelschwäche an den unteren Extremitäten
5 x von einem Stuhl aufstehen

<15 Sekunden

0

>15 Sekunden

1

nicht möglich

2
Bestimmung
der Gebrech-
lichkeit4, 6
Muskelschwäche an den unteren Extremitäten
Essential Frailty Toolset (EFT)4,6
5 x von einem Stuhl aufstehen
Parameter
Punkte

<15 Sekunden

0

>15 Sekunden

1

nicht möglich

2
Kognitive Einschränkung
Mini-Mental-Status-Test

Score von > 24

0

Score von < 24*

1
Measures of frailty 4, 6
Kognitive Einschränkung
Essential frailty toolset4, 6
Mini-Mental-Status-Test
Parameters
Points

Score von > 24

0

Score von < 24*

1
Kognitive Einschränkung
Mini-Mental-Status-Test

Score von > 24

0

Score von < 24

1
Bestimmung
der Gebrech-
lichkeit4, 6
Kognitive Einschränkung
Essential Frailty Toolset (EFT)4,6
Mini-Mental-Status-Test
Parameter
Punkte

Score von > 24

0

Score von < 24

1
Niedriger Hämoglobinwert
Hämoglobin

Männer: > 13,0 g/dL

Frauen: > 12,0 g/dL

0

Männer: < 13,0 g/dL

Frauen: < 12,0 g/dL

1
Measures of frailty 4, 6
Niedriger Hämoglobinwert
Essential frailty toolset4, 6
Hämoglobin
Parameters
Points

Männer: > 13,0 g/dL

Frauen: > 12,0 g/dL

0

Männer: < 13,0 g/dL

Frauen: < 12,0 g/dL

1
Niedriger Hämoglobinwert
Haemoglobin

Männer: > 13,0 g/dL

Frauen: > 12,0 g/dL

0

Männer: < 13,0 g/dL

Frauen: < 12,0 g/dL

1
Bestimmung
der Gebrech-
lichkeit4, 6
Niedriger Hämoglobinwert
Essential Frailty Toolset (EFT)4,6
Haemoglobin
Parameter
Punkte

Männer: > 13,0 g/dL

Frauen: > 12,0 g/dL

0

Männer: < 13,0 g/dL

Frauen: < 12,0 g/dL

1
Niedriges Serumalbumin
Serumalbumin

Score: >3,5 g/dL

0

Score: <3,5 g/dL

1
Measures of frailty 4, 6
Niedriges Serumalbumin
Essential frailty toolset4, 6
Serumalbumin
Parameters
Points

Score: >3,5 g/dL

0

Score: <3,5 g/dL

1
Niedriges Serumalbumin
Serum albumin

Score: >3,5 g/dL

0

Score: <3,5 g/dL

1
Bestimmung
der Gebrech-
lichkeit4, 6
Niedriges Serumalbumin
Essential Frailty Toolset (EFT)4, 6
Serum albumin
Parameter
Punkte

Score: >3,5 g/dL

0

Score: <3,5 g/dL

1

Beim EFT werden Punkte zwischen 0 und 5 vergeben. Gebrechlichkeit ist definiert als ≥ 3 von 5 Punkten, eine schwere Gebrechlichkeit als 5 von 5 Punkten.

*Ein Score von < 24 im Mini-Mental-Status-Test ist höchst unwahrscheinlich, wenn der Patient in der Lage ist, sich nach einer ablenkenden Aufgabe korrekt an 3 von 3 Wörtern zu erinnern. In diesem Fall kann möglicherweise auf weitere kognitive Tests verzichtet werden.

Das DGK/DGTHG Konsensuspapier 2020 und aktuelle Daten aus der PARTNER-3-Studie

Seit dem Erscheinen der Leitlinien der ESC/EACTS im Jahr 2017 wurden verschiedene klinische Studien veröffentlicht. Unter anderem die PARTNER-3-Studie, die eine Überlegenheit* von TAVI gegenüber dem chirurgischen Klappenersatz bei Niedrigrisiko-Patienten zeigt und somit für die Anwendung der TAVI auch bei Patienten mit niedrigem OP-Risiko und schwerer AS spricht.7 Diese Daten werden bei zukünftigen Versionen der Leitlinien berücksichtigt werden. Die Zeit bis zur nächsten Überarbeitung, soll durch das Konsensuspapier überbrückt werden.

 

*Die PARTNER-3-Studie hat gezeigt, dass TAVI mit SAPIEN 3 bei Niedrigrisiko-Patienten dem chirurgischen Klappenersatz hinsichtlich des primären Endpunkts (Gesamtmortalität, Schlaganfälle insgesamt und Rehospitalisierung) sowie mehrerer vordefinierter sekundärer Endpunkte überlegen ist.

Das Konsensuspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) zur TAVI 2020 empfiehlt:2
≤ 70
Jahre
sAVR
70 - 75
Jahre
TAVI-
Beurteilung
> 75
Jahre
TAVI

Nutzen Sie sowohl die aktuellen Leitlinien wie auch das Konsensuspapier der DGK/DGTHG für Ihre Zuweisungsentscheidung.

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References

  • 1Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. Eur Heart J 2017;38(36):2739–2791.
  • 2Kuck K et al. Cardiologist 2020;14:182-204.
  • 3Muñoz A et al. ESC E-Journal of Cardiology Practice 2016; 14:3.
  • 4Afilalo J, et al. J Am Coll Cardiol 2017; 70:689-700.
  • 5Thongprayoon C et al. Ann Transl Med 2017;5(6):144.
  • 6Mack MJ et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:701-703.
  • 7Mack MJ, et al. N Engl J Med 2019;380(18):1695-1705.

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