Gracias a su condición de cardiólogo, dispone de conocimientos especializados que son esenciales para ayudar al equipo de cardiología a tomar las decisiones correctas respecto al tratamiento de sus pacientes

Resulta primordial identificar adecuadamente a los pacientes que necesitan un tratamiento para la estenosis aórtica grave y derivarlos en consonancia a fin de que el equipo de cardiología pueda elaborar el plan de tratamiento más apropiado para el paciente antes de que el pronóstico empeore. Siga leyendo para obtener más información actualizada conforme a las directrices de 2017 de la ESC/EACTS (Sociedad Europea de Cardiología/Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica) para el tratamiento de las valvulopatías1.

Definición de la estenosis aórtica grave

Las directrices de 2017 de la ESC/EACTS proporcionan una definición actualizada de la estenosis aórtica grave, que ahora se clasifica en estenosis aórtica grave con alto y bajo gradiente. Las directrices recomiendan utilizar un enfoque integrado y por pasos (como se muestra a continuación) para el diagnóstico clínico de la estenosis aórtica grave, el cual engloba la medición del gradiente o la velocidad transvalvular, el área y la morfología de la válvula, el flujo, la morfología y la actividad del ventrículo izquierdo, la tensión arterial y los síntomas1,2. El uso de este enfoque por pasos es necesario para maximizar las posibilidades de identificar a los pacientes con una manifestación más compleja de la estenosis aórtica (p. ej., estenosis aórtica grave con gradiente bajo)1,2.

Infografía Assessment of Aortic Stenosis

 

Evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica

La ecocardiografía Doppler es el método preferido para evaluar la gravedad de la estenosis aórtica1.

Con la ecocardiografía es posible:

  • Confirmar la estenosis
  • Indicar el grado de calcificación de la válvula, la actividad del ventrículo izquierdo y el grosor de la pared
  • Detectar la presencia de otras valvulopatías y patologías aórticas asociadas

Los factores que se deben tener en cuenta durante una ecocardiografía son los siguientes:

  • Área de la válvula
  • Flujo
  • Gradiente de presión medio
  • Actividad ventricular
  • Tamaño del ventrículo y grosor de la pared
  • Grado de calcificación de la válvula
  • Tensión arterial y estado funcional

Es necesario volver a realizar la evaluación de los pacientes hipertensos cuando presentan una tensión arterial normal1

¿Cuándo es conveniente practicar un reemplazo valvular aórtico (RVA)?

Intervention is indicated in:1
  • Symptomatic patients with severe, high-gradient aortic stenosis (mean gradient ≥40 mmHg or peak velocity ≥4.0 m/s).
  • Symptomatic patients with severe low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with reduced ejection fraction and evidence of flow (contractile) reserve excluding pseudosevere aortic stenosis (see previous figure on ‘Assessment of aortic stenosis (AS) severity’).
Intervention should be considered in:1
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with normal ejection fraction after careful confirmation of severe aortic stenosis
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient aortic stenosis and reduced ejection fraction without flow (contractile) reserve, particularly when computed tomography (CT) calcium scoring confirms severe aortic stenosis.

¿Qué enfoque se adopta con los pacientes asintomáticos?

  • Para la mayoría de los pacientes asintomáticos, se debe adoptar una actitud expectante y repetir las evaluaciones periódicamente. No obstante, en circunstancias especiales, es posible derivar a los pacientes al equipo de cardiología para tratar su estenosis aórtica1.
  • Puede contemplarse el tratamiento para los pacientes con una fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (LVEF) <50 %.
  • En el caso de los pacientes con una LVEF >50 % que siguen siendo físicamente activos, se recomienda realizar una prueba de esfuerzo para detectar resultados anormales, como la aparición de síntomas ligados a la estenosis aórtica o un descenso de la tensión arterial por debajo del punto de referencia.
  • En cuanto a los pacientes asintomáticos que no pueden realizar la prueba de esfuerzo, existen casos especiales en los que se recomienda su derivación al equipo de cardiología. En este grupo se incluyen los pacientes con un riesgo quirúrgico bajo y los siguientes factores de riesgo:
    • velocidad máxima >5,5 m/s
    • calcificación grave de la válvula con progresión de la velocidad máxima ≥0,3 m/s al año
    • neurohormonas notablemente elevadas (más de tres veces por encima del intervalo normal ajustado en función de la edad y el sexo) sin ninguna otra explicación
    • hipertensión pulmonar grave (tensión arterial pulmonar sistólica >60 mmHg).

Los pacientes con enfermedades concomitantes graves no deben someterse a intervenciones si existen pocas probabilidades de que sobrevivan o mejore su calidad de vida1

Evaluar el riesgo quirúrgico: su papel a la hora de garantizar un tratamiento óptimo

La evaluación del riesgo quirúrgico constituye un aspecto importante de la elaboración del plan de tratamiento de un paciente por parte del equipo de cardiología.

Se pueden utilizar instrumentos como EuroSCORE I, EuroSCORE II y la puntuación de la Asociación de Cirujanos Torácicos (STS) para distinguir entre los pacientes aptos para la implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) o el reemplazo valvular aórtico (RVA) quirúrgico, pero presentan importantes limitaciones de uso en la práctica. Algunas de estas limitaciones son, entre otras, la consideración insuficiente de la gravedad de la enfermedad y la exclusión de importantes factores de riesgo, como la fragilidad, la aorta de porcelana y la radiación en el tórax1.

Aunque el instrumento EuroSCORE II predice mejor la mortalidad a 30 días y (junto con la puntuación de la STS) puede distinguir de una forma más precisa entre los pacientes con riesgo alto y bajo que el EuroSCORE I, las directrices de 2017 de la ESC/EACTS todavía hacen referencia al uso del EuroSCORE I, ya que ha sido empleado en muchos estudios y registros previos sobre la TAVI1.

Otros aspectos importantes sobre los pacientes que se deben tener en cuenta al evaluar su riesgo quirúrgico y la mejor modalidad de tratamiento son1:

Esperanza de vida
Calidad de vida prevista
Edad
Fragilidad
Movilidad
Función renal
Aorta de porcelana
Radiación torácica
Características anatómicas vasculares y cardíacas
Preferencia del paciente
Cirugía cardíaca previa

La fragilidad es un parámetro de gran relevancia para la evaluación del riesgo quirúrgico

La fragilidad se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad tras el RVA quirúrgico y la TAVI. La edad por sí sola no determina la fragilidad, por lo que es fundamental realizar una evaluación exhaustiva. Para ayudar al equipo de cardiología a elegir la mejor intervención posible, la evaluación debe basarse en una combinación de diferentes cálculos objetivos. Diversos instrumentos (p. ej., el conjunto de herramientas básico sobre fragilidad) ofrecen cálculos objetivos de la fragilidad, de manera que es preferible utilizar este tipo de instrumentos antes que las evaluaciones subjetivas al respecto, como el examen visual1.

Orientaciones para la intervención más adecuada

En vista del mal pronóstico que presenta la estenosis aórtica grave si no se trata, se debe contemplar la realización del RVA en los pacientes, al tiempo que se recomienda encarecidamente decidir el tratamiento de forma temprana1. Según las directrices de 2017 de la ESC/EACTS, actualmente la TAVI es recomendable para los pacientes que no son aptos para someterse a una intervención quirúrgica realizada por el equipo de cardiología debido a enfermedades concomitantes graves. En el caso de los pacientes con un riesgo quirúrgico significativo (STS ≥4 %), el equipo de cardiología elige entre el uso de la TAVI y el RVA quirúrgico basándose en diferentes aspectos clínicos, anatómicos y técnicos que se resumen a continuación.

 

Cabe destacar que, en las directrices actualizadas de la ESC/EACTS, se recomienda dar preferencia a la TAVI con respecto al RVA quirúrgico en los pacientes ancianos (≥75 años) que presenten un riesgo quirúrgico significativo, en especial si es posible el acceso por vía transfemoral. Para los pacientes que tienen un riesgo quirúrgico bajo (STS <4 %), el RVA quirúrgico sigue siendo el tratamiento recomendado.

 

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