Als cardioloog is uw expertise cruciaal om het hartteam te helpen met het maken van de juiste behandelingskeuzes voor uw patiënten

Patiënten identificeren en doorverwijzen die een behandeling voor ernstige aortaklepstenose nodig hebben, is essentieel om ervoor te zorgen dat het hartteam het beste behandelplan voor uw patiënt kan bepalen, voordat hun prognose verslechtert. Lees  meer actuele informatie over de ESC/EACTS (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery)-richtlijnen van 2017 voor de behandeling van valvulaire hartziekten.1

Definiëren van ernstige aortaklepstenose

De ESC/EACTS-richtlijnen van 2017 bevatten een geactualiseerde definitie van ernstige aortaklepstenose, die nu wordt onderverdeeld in low-gradient en high-gradient ernstige aortaklepstenose. De richtlijnen bevelen een stapsgewijze en geïntegreerde benadering aan (zoals hierna getoond) voor de klinische diagnose van ernstige aortaklepstenose. Die omvat de meting van de transvalvulaire snelheid/gradiënt, het klepgebied, de klepmorfologie, flow rate, de linkerventrikelmorfologie en -functie, de bloeddruk en symptomen.1,2 Het gebruik van deze stapsgewijze benadering is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat patiënten met een meer complexe manifestatie van aortaklepstenose (bijv. laag-gradiënt ernstige aortaklepstenose) de grootste kans krijgen om herkend te worden.1,2

Beoordeling van aorta stenose Infographic

Beoordelen van de ernst van de aortaklepstenose

Doppler-echocardiografie heeft de voorkeur voor de beoordeling van de ernst van de aortaklepstenose.1

Echocardiografie kan:

  • Stenose bevestigen
  • De mate van verkalking van de klep, de linkerventrikelfunctie en de wanddikte aangeven
  • De aanwezigheid van andere, geassocieerde klepaandoeningen en aortakleppathologieën opsporen.

Factoren om tijdens de echocardiografie in overweging te nemen:

  • KlepgebiedFlow rate
  • Gemiddelde drukgradiënt
  • Ventriculaire functie
  • Ventriculaire grootte en wanddikte
  • Mate van verkalking van de klep
  • Bloeddruk en functionele status
  • Patiënten met hypertensie moeten opnieuw worden geëvalueerd wanneer hun bloeddrukwaarden normaal zijn1

Wanneer is aortaklepvervanging (AVR) geschikt?

Hoe zit het met asymptomatische patiënten?

  • Voor de meerderheid van de asymptomatische patiënten is waakzaam afwachten van belang en  een regelmatige nieuwe beoordeling. In speciale gevallen kunnen sommige patiënten echter worden doorverwezen naar het hartteam voor behandeling van hun aortaklepstenose.1
  • Patiënten met LVEF <50% komen in aanmerking voor behandeling.
  • Bij patiënten met LVEF >50% die fysiek actief blijven wordt een inspanningstest aanbevolen om mensen met abnormale resultaten te identificeren, zoals het optreden van symptomen die verband houden met aortaklepstenose of een daling van de bloeddruk tot onder de basislijn.
  • Bij asymptomatische patiënten die ongeschikt zijn voor een inspanningstest, is in speciale gevallen een doorverwijzing naar het hartteam aanbevolen. Dit geldt voor  patiënten met een laag chirurgisch risico en met de volgende risicofactoren:
    • pieksnelheid >5,5 m/s
    • ernstige klepverkalking met progressie van pieksnelheid ≥0,3 m/s per jaar
    • uitgesproken verhoogde neurohormonen (>driemaal naar leeftijd en geslacht gecorrigeerd normaal bereik) zonder andere oorzaak
    • ernstige longhypertensie (systolische druk in de longslagader >60 mmHg).

De ingreep mag niet worden uitgevoerd bij patiënten met ernstige comorbiditeit wanneer de levenskwaliteit of overleving niet zou verbeteren.1

Beoordelen van chirurgische risico’s – uw rol bij het verzekeren van een optimale behandeling

De beoordeling van het chirurgisch risico is een belangrijke overweging bij het uitwerken van het behandelplan van een patiënt door het hartteam.

Tools zoals de EuroSCORE I, EUROSCORE II en de score van de Society of Thoracic Surgeons (STS)  gebruikt kunnen worden om  onderscheid te maken tussen patiënten die geschikt zijn voor percutane aortaklepvervanging (transcatheter aortic valve implantation – TAVI) of chirurgische aortaklepvervanging (surgical aortic valve replacement – sAVR). Beide tools brengen echter grote beperkingen met zich mee in praktisch gebruik. Deze beperkingen omvatten, maar zijn niet beperkt tot het feit dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met de ernst van de aandoening en de uitsluiting van grote risicofactoren waaronder fragiliteit, een verkalkte aortaklep en bestraling van de borst.1

Hoewel EuroSCORE II de mortaliteit op 30 dagen beter voorspelt en (samen met de STS-score) een nauwkeuriger onderscheid kan maken tussen patiënten met een hoog risico en patiënten met een laag risico dan EuroSCORE I, verwijzen de ESC/EACTS-richtlijnen van 2017 nog steeds naar het gebruik van EuroSCORE I, omdat deze ook bij vele eerdere TAVI-studies/-registers werd gebruikt.1

Andere belangrijke zaken waar rekening mee moet worden gehouden bij het beoordelen van het chirurgisch risico van een patiënt en de optimale behandelingsmodaliteit zijn onder andere:1

Levensverwachting
Verwachte kwaliteit van leven
Leeftijd
Kwetsbaarheid
Mobiliteit
Nierfunctie
Porselein-aorta
Bestraling borst
Vasculaire en cardiaal-anatomische kenmerken
Voorkeur patiënt
Eerdere hartoperaties

Fragiliteit, een belangrijke parameter bij het beoordelen van het chirurgisch risico

Fragiliteit wordt in verband gebracht met verhoogde morbiditeit en mortaliteit na sAVR en TAVI. Leeftijd alleen is niet bepalend voor fragiliteit. Dat wil zeggen dat een zorgvuldige beoordeling belangrijk is. Om ervoor te zorgen dat het hartteam de beste interventiekeuze maakt, moet deze beoordeling worden gebaseerd op een combinatie van verschillende objectieve metingen. Verscheidene tools (bijv. De Essential Frailty Toolset) kunnen objectieve metingen van fragiliteit opleveren en zijn te verkiezen boven een subjectieve beoordeling van fragiliteit zoals de ‘oogbaltest’.1

Begeleiden van de beste ingreep

Door de slechte prognose van onbehandelde ernstige aortaklepstenose, zouden patiënten in aanmerking moeten komen voor AVR, waarbij een vroegtijdige ingreep sterk wordt aanbevolen.1 Volgens de ESC/EACTS-richtlijnen van 2017 wordt TAVI momenteel aanbevolen bij patiënten die niet geschikt worden bevonden voor een operatie door het hartteam, gezien de aanwezigheid van ernstige comorbiditeiten. Bij patiënten met een verhoogd chirurgisch risico (STS ≥4%) vormen verscheidene klinische, anatomische en technische aspecten het bewijs voor de beslissing van het hartteam voor de TAVI en sAVR ingreep, die hieronder worden samengevat.

Opgelet: de geactualiseerde ESC/EACTS-richtlijnen verkiezen TAVI boven sAVR bij oudere patiënten (≥75 jaar) met een verhoogd chirurgisch risico, zeker wanneer transfemorale toegang mogelijk is. Bij patiënten met een laag chirurgisch risico (STS <4%) blijft sAVR de aanbevolen behandeloptie.