In quanto cardiologo, la Sua competenza è vitale nel sostenere il Heart Team nell'operare le giuste scelte di trattamento per i Suoi pazienti

Identificare ed orientare con precisione i pazienti che richiedono il trattamento di una stenosi aortica severa è fondamentale perché il Heart Team possa elaborare il miglior piano di cura per il Suo paziente prima che la prognosi peggiori. Prosegua la lettura per informazioni aggiornate alla luce delle Linee guida 2017 dell’ESC/EACTS (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery; rispettivamente, Società Europea di Cardiologia e Associazione Europea di Chirurgia Cardiotoracica) per la gestione delle valvulopatie.1

Definire la stenosi aortica severa

Le Linee guida 2017 dell’ESC/EACTS forniscono una definizione aggiornata della stenosi aortica severa, che si stratifica ora in stenosi aortica severa con basso gradiente e con alto gradiente. Per la diagnosi clinica della stenosi aortica severa, le linee guida raccomandano un approccio in varie tappe ed integrato (come indicato sotto), che prevede la misura della velocità/del gradiente transvalvolare, dell’area valvolare, della morfologia valvolare, della gittata cardiaca, della morfologia e funzione del ventricolo sinistro, della pressione arteriosa e dei sintomi.1,2 L’uso di questo approccio in varie tappe è necessario per assicurare le migliori possibilità d’identificazione dei pazienti con una manifestazione più complessa della stenosi aortica (ad es. stenosi aortica severa con basso gradiente).1,2

Infografica Assessment of Aortic Stenosis

 

Valutazione della gravità della stenosi aortica

L’ecocardiografia doppler è il metodo più indicato per la valutazione della gravità della stenosi aortica.1

L’ecocardiografia può:

  • Confermare la stenosi
  • Indicare il grado di calcificazione della valvola, la funzione del ventricolo sinistro e lo spessore della parete
  • Rilevare la presenza di altre valvulopatie e patologie aortiche associate

I fattori da considerare durante l’ecocardiografia sono i seguenti:

  • Area della valvola
  • Gittata cardiaca
  • Gradiente medio di pressione
  • Funzione ventricolare
  • Dimensioni del ventricolo e spessore della parete
  • Grado di calcificazione valvolare
  • Pressione arteriosa e stato funzionale

Nei pazienti ipertesi, occorre procedere ad una nuova valutazione quando la pressione scende a livelli normali1

Quando è indicata la sostituzione della valvola aortica (AVR)?

Intervention is indicated in:1
  • Symptomatic patients with severe, high-gradient aortic stenosis (mean gradient ≥40 mmHg or peak velocity ≥4.0 m/s).
  • Symptomatic patients with severe low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with reduced ejection fraction and evidence of flow (contractile) reserve excluding pseudosevere aortic stenosis (see previous figure on ‘Assessment of aortic stenosis (AS) severity’).
Intervention should be considered in:1
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient (<40 mmHg) aortic stenosis with normal ejection fraction after careful confirmation of severe aortic stenosis
  • Symptomatic patients with low-flow, low-gradient aortic stenosis and reduced ejection fraction without flow (contractile) reserve, particularly when computed tomography (CT) calcium scoring confirms severe aortic stenosis.

Che fare con i pazienti asintomatici?

  • La maggior parte dei pazienti asintomatici vanno posti in vigile attesa e rivalutati periodicamente. Tuttavia, in casi particolari, alcuni pazienti possono essere indirizzati al Heart Team per il trattamento della loro stenosi aortica.1
  • Per i pazienti con FEVS <50% si può prendere in considerazione il trattamento.
  • Nei pazienti con FEVS >50% che continuano ad essere attivi fisicamente, si raccomanda un test da sforzo per individuare i pazienti con risultati anormali, come l’insorgenza di sintomi collegati alla stenosi aortica o una diminuzione della pressione arteriosa al di sotto dei valori basali.
  • Per i pazienti asintomatici che non possono essere sottoposti al test da sforzo, vi sono casi particolari in cui è raccomandato il rinvio al Heart Team. Rientrano in questa categoria i pazienti dal rischio chirurgico basso con i seguenti fattori di rischio:
    • velocità di picco >5,5 m/s
    • grave calcificazione valvolare con progressione della velocità di picco ≥0,3 m/s all’anno
    • neurormoni marcatamente elevati (>alla normale fascia di soglia per l’età ed il sesso) senza altre spiegazioni
    • grave ipertensione polmonare (pressione arteriosa polmonare sistolica >60 mmHg).

L’intervento non va eseguito su pazienti con gravi comorbilità quando è improbabile che ne derivi un vantaggio in termini di qualità di vita o sopravvivenza.1

Valutare il rischio chirurgico – il Suo ruolo nell'assicurare il trattamento ottimale

La valutazione del rischio chirurgico è un aspetto importante nell’elaborazione di un piano di cura del paziente da parte del Heart Team.

È possibile ricorrere a strumenti come l’EuroSCORE I, l’EUROSCORE II e lo score dell’STS (Society of Thoracic Surgeons) per distinguere i pazienti idonei all’impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI) o alla sostituzione chirurgica della valvola aortica (sAVR), ma entrambi hanno notevoli limiti nella pratica. Tra questi limiti rientrano una considerazione insufficiente della gravità della malattia e l’esclusione dei fattori di rischio principali, tra cui la fragilità, l’aorta a porcellana e l’esposizione del torace a radiazioni.1

Benché l’EuroSCORE II preveda meglio la mortalità a 30 giorni e (con lo score dell’STS) possa distinguere con maggior precisione dell’EuroSCORE I i pazienti ad alto rischio e quelli a basso rischio, le Linee guida 2017 dell’ESC/EACTS citano ancora l’uso dell’EuroSCORE I in quanto è stato usato in molti precedenti studi/registri TAVI.1

Tra le altre considerazioni importanti quando si valutano il rischio chirurgico di un paziente e la modalità di trattamento ottimale vi sono le seguenti:1

Aspettativa di vita
Qualità di vita prevista
Età
Fragilità
Mobilità
Funzione renale
Aorta in porcellana
Radioterapia toracica
Caratteristiche anatomiche cardiache e vascolari
Preferenza paziente
Precedente intervento cardiochirurgico

La fragilità è un parametro importante quando si valuta il rischio chirurgico

La fragilità è associata ad un aumento della morbilità e della mortalità in seguito a sAVR e TAVI. Non è l’età in sé a determinare la fragilità, per cui è importante eseguire un’attenta valutazione. Per far sì che il Heart Team possa operare la migliore scelta d’intervento possibile, questa valutazione deve basarsi su un insieme di stime obiettive. Svariati strumenti (ad esempio la scala EFT, Essential Frailty Toolset) possono dare stime obiettive della fragilità e sono da preferire ad una valutazione soggettiva della fragilità, come ad esempio la prova di Aschner-Dagnini.1

Guidare il miglior intervento

Data la prognosi infausta della stenosi aortica severa non trattata, è opportuno considerare l’AVR per i pazienti, con intervento terapeutico precoce vivamente raccomandato.1 Secondo le Linee guida 2017 dell’ESC/EACTS, la TAVI è attualmente raccomandata nei pazienti che il Heart Team ritiene non idonei all’intervento chirurgico, per la presenza di gravi comorbilità. Nei pazienti con rischio chirurgico aumentato (STS ≥4%), nella scelta, da parte del Heart Team, tra TAVI e sAVR, intervengono i diversi aspetti clinici, anatomici e tecnici qui di seguito riassunti.

Va notato che le linee guida aggiornate dell’ESC/EACTS raccomandano ora di preferire la TAVI alla sAVR per i pazienti anziani (età ≥75 anni) dall’aumentato rischio chirurgico, in particolare quando è possibile l’accesso transfemorale. Nei pazienti dal rischio chirurgico basso (STS <4%), la sAVR resta l’opzione di trattamento raccomandata.

 

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