Som kardiolog är din expertis avgörande för att stödja hjärtteamet i att fatta rätt behandlingsbeslut för dina patienter

Det är mycket viktigt att korrekt identifiera och remittera patienter som behöver behandling för tät aortastenos så att hjärtteamet kan utforma bästa möjliga behandlingsplan för patienten innan prognosen försämras. Läs vidare för aktuell information mot bakgrund av 2017 års riktlinjer för behandling av hjärtklaffsjukdomar från ESC/EACTS (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery) – Guidelines for the management of valvular heart disease.1

Definition av tät aortastenos

2017 års riktlinjerna från ESC/EACTS innehåller en uppdaterad definition av tät aortastenos, som nu är stratifierat i låggradient och höggradient tät aortastenos. I riktlinjerna rekommenderas en stegvis och integrerad metod (se nedan) för klinisk diagnos av tät aortastenos, vilken omfattar kontroll av transvalvulär hastighet/gradient, klaffarea, klaffmorfologi, flödeshastighet, vänsterkammarens morfologi och funktion, blodtryck och symtom.1,2 Denna stegvisa metod är nödvändig för att se till att chansen att upptäcka en mer komplicerad manifestation av aortastenos (t.ex. låggradient tät aortastenos) är så stor som möjligt.1,2

Informationsgrafik Assessment of Aortic Stenosis

Bedömning av aortastenosens allvarlighetsgrad

Dopplerekokardiografi rekommenderas för bedömning av aortastenosens allvarlighetsgrad.1

Ekokardiografi kan:

  • bekräfta stenos
  • indikera klaffens förkalkningsgrad samt vänsterkammarens funktion och väggtjocklek
  • upptäcka förekomsten av andra anknutna hjärtklaff- och aortasjukdomar

Vid ekokardiografi bör man kontrollera följande:

  • Klaffarea
  • Flödeshastighet
  • Medeltryckgradient
  • Hjärtkammarfunktion
  • Hjärtkammarens storlek och väggtjocklek
  • Klaffens förkalkningsgrad
  • Blodtryck och funktionsstatus

Patienter med hypertoni bör bedömas på nytt vid normalt blodtryck.1

 

När är ett aortaklaffbyte (AVR) lämpligt?

Vad gäller för asymtomatiska patienter?

  • Majoriteten av asymtomatiska patienter bör placeras under klinisk övervakning och regelbundet bedömas på nytt. I särskilda fall kan dock vissa patienter remitteras till hjärtteamet för behandling av deras aortastenos.1
  • Patienter med en ejektionsfraktion i vänster kammare på <50 % kan övervägas för behandling.
  • För patienter med en ejektionsfraktion i vänster kammare på >50 % som fortfarande är fysiskt aktiva rekommenderas ett arbetsprov för att identifiera onormala resultat, till exempel förekomsten av symtom med anknytning till aortastenos eller en sänkning av blodtryck under baslinjen.
  • För asymtomatiska patienter som är olämpliga för arbetsprov finns det särskilda fall där remiss till hjärtteamet rekommenderas, till exempel patienter med låg kirurgisk risk med följande riskfaktorer:
    • Maximal flödeshastighet >5,5 m/s.
    • Allvarlig klafförkalkning med en maximal flödeshastighet på ≥0,3 m/s per år.
    • Markant förhöjda nivåer av neurohormoner (mer än tre gånger de normala nivåerna för ålder och kön) utan någon annan förklaring.
    • Allvarlig pulmonell hypertension (systoliskt lungartärtryck >60 mmHg).

Intervention bör inte utföras för patienter med allvarlig samsjuklighet om det är osannolikt att det skulle förbättra deras livskvalitet eller överlevnad.1

Bedömning av kirurgisk risk – din roll för bästa möjliga behandling

Att bedöma kirurgisk risk är ett viktigt övervägande när hjärtteamet ska utforma en patients behandlingsplan.

Verktyg som EuroSCORE I, EUROSCORE II och Society of Thoracic Surgeons (STS) score kan användas för att skilja mellan patienter som är lämpliga för kateterburen aortaklaffimplantation (TAVI) respektive kirurgiskt aortaklaffbyte (SAVR), men båda har stora begränsningar för praktisk användning. Begränsningarna omfattar, men är inte begränsade till, otillräcklig hänsyn till sjukdomens allvarlighetsgrad och uteslutandet av stora riskfaktorer som skörhet, porslinsaorta och strålning av bröstkorgen.1

Trots att EuroSCORE II ger mer exakta prognoser för 30-dagarsdödlighet och (tillsammans med STS score) bättre skiljer mellan hög- och lågriskpatienter än EuroSCORE I rekommenderas i 2017 års riktlinjer från ESC/EACTS fortfarande användning av EuroSCORE I eftersom det har använts i många tidigare TAVI-studier/TAVI-register.1

Vid bedömning av en patients kirurgiska risk och bästa möjliga behandling är det viktigt att ta hänsyn till följande:1

Förväntad livslängd
Förväntad livskvalitet
Ålder
Skörhet
Rörlighet
Njurfunktion
Porslinsaorta
Bröststrålning
Kärl- och hjärtanatomiska funktioner
Patientönskemål
Tidigare hjärtoperation

Skörhet är en viktig parameter vid bedömning av kirurgisk risk

Skörhet är kopplat till ökad sjuklighet och dödlighet efter SAVR och TAVI. Ålder är inte den enda faktorn som kan kopplas till skörhet, vilket innebär att det är viktigt att göra en noggrann bedömning. För att se till att hjärtteamet kan välja den intervention som passar bäst bör denna bedömning grundas på en kombination av olika objektiva uppskattningar. Olika verktyg (t.ex. Essential Frailty Toolset) kan ge objektiva skörhetsuppskattningar och bör användas i stället för en subjektiv bedömning av skörhet, som till exempel vilket intryck patienten ger.1

Riktlinjer om bästa intervention

På grund av den dåliga prognosen för obehandlad tät aortastenos bör patienter övervägas för aortaklaffbyte, och tidig behandling rekommenderas starkt.1 I enlighet med 2017 års riktlinjer från ESC/EACTS rekommenderas TAVI för närvarande för patienter som inte anses lämpliga för kirurgi av hjärtteamet, baserat på förekomsten av allvarlig samsjuklighet. För patienter med ökad kirurgisk risk (STS ≥4 %) utgör flera olika kliniska, anatomiska och tekniska aspekter bevisunderlag för hjärtteamets val mellan TAVI och SAVR. Dessa aspekter sammanfattas nedan.

Det är värt att notera att de uppdaterade riktlinjerna från ESC/EACTS nu innehåller en rekommendation att TAVI bör väljas i stället för SAVR för äldre patienter (i åldern ≥75 år) med ökad kirurgisk risk, särskilt om transfemoral access är möjlig. För patienter med låg kirurgisk risk (STS <4 %) är SAVR fortfarande det rekommenderade behandlingsalternativet.

 

Visa informationsgrafiken